李想医生的科普号

腰椎退变性疾病，尤其是腰椎管狭窄的治疗常涉及脊柱的减压、固定、融合。随着外科技术的进步，多数脊柱融合的患者可获得即刻的脊柱稳定性。着使得早期开展康复训练成为可能。一般认为，早期开展适度的功能训练有如下优点。1：手术过程损伤的肌肉对维持脊柱稳定有重要作用。通过康复训练使这些肌肉尽快恢复功能可减少因脊柱失稳所引起的应力增加。2：患者术后卧床时间必然增加，着可能导致脊柱的坚硬和活动受限。早期轻柔的活动腰背肌、腹肌以及与脊柱相连的髋关节和骨盆的肌肉，可保证椎间关节维持一定的活动度，为进一步的功能训练打下基础。3：早期功能训练可增加手术局部血供、氧供，促进伤口愈合。由于患者所采用脊柱融合的技术及手术入路的不同，开展的具体训练方法也会有所差异，本文所述仅是针对脊柱融合手术后康复训练的一般性指导原则。术后早期卧床期间主要是进行深呼吸运动，以防止肺部的感染。对于前路经胸腔手术的患者更应该鼓励患者主动咳嗽，咳痰，深呼吸，促进肺早日复张。为保证植骨融合和防止骨块移位，我们一般建议患者术后卧床至少一周，然后可以在支具的保护的下下床活动。（一）：术后1-7天---开展牵拉训练术后早期开展过剩肌和股四头肌以及腰背肌的牵拉训练是很重要的，这有助于防止神经根粘连和瘢痕形成。每次牵拉动作可持续30秒，重复3次，左右侧分别进行。若患者耐受性良好可每2小时重复一次。神经牵拉训练可以仰卧位进行，将下肢伸直，慢慢抬离床面，直到大腿后部感觉到张力为止。可用手于膝下辅助抬腿，同时注意保持膝关节伸直，踝关节背屈。股四头肌牵拉需仰卧位进行，使足跟尽可能靠近臀部。（二）：术后1-9周---术后静态稳定训练之所以称之为静态稳定训练是因为此期的训练只包括肢体，而应尽量避免躯干下部的旋转或屈曲。具体内容如下：1：骨盆倾斜训练，俯卧位，膝关节屈曲，使腹部向脊柱倾斜。2：相同体位，下肢交替抬起约3-4英寸，保持骨盆水平。3：提髋，使躯干升起，自肩到髋关节保持直线，也称搭桥训练。4：俯卧位，双手背后，将头和肩膀轻轻抬离床面1英寸，注意始终保持视线向下。5：俯卧位，膝关节伸直，双髋关节交替后伸，注意保持骨盆水平。6：牵拉弹力带，作划船的动作，保持肩关节和胸廓固定，训练躯干上部的力量。手术后的最初6周训练的目的主要是为了提高患者的耐受能力。6周后可以根据患者的实际情况适当增加训练量和训练项目。动态训练开始的具体时间要根据患者脊柱的稳定情况以及医生的临床经验来决定。（三）：术后6-12周：增加动态稳定性训练这一阶段的训练要求活动躯干部，因此需训练球辅助训练。具体内容简介如下：1：仰卧位，膝关节屈曲，将头和一侧肩膀抬向另一侧的髋关节方，通过此动作训练腹部肌肉力量。2：四点跪位，将一侧上肢和对侧下肢交替抬起，以后伸背部。3：上肢保持固定，躯干部后仰以牵拉阻力带。4：双脚分开与肩同宽，阻力带一端固定于地面，双手抓住阻力带另一端自左下向右上方向牵拉，同法训练另一侧。使用训练球的主要目的是控制关节活动度，而非最大限度的扩大关节活动度，这点对那些不熟悉训练球的患者尤为重要。每次训练强度以出现疲劳感或难以维持平衡为准。具体内容如下：1：坐于训练球上，交替抬起一侧上肢和对侧下肢。2：坐于训练球上，以腰部为支点移动训练球，注意保持肩关节水平。3：腹部卧于训练球上，双上肢支撑并向前移动躯干，直到训练球移动到大腿下方，交替抬起大腿。4：跪位腹部卧于训练球上，利用上肢向前移动躯干，注意保持躯干平直。5：仰卧位，将训练球置于双小腿下方，抬起髋部，臀部和躯干下部，使腹肌保持紧张。（四）：9-12周---在轻度载荷下开始强化训练在此阶段常规有氧训练对促进融合具有重要作用。常规有氧训练可增加血供和氧供，保持体重，减少脊柱的所承受的载荷。训练时间可从每天几分钟增加到每天30分钟，以不出现疼痛为准。推荐的有氧训练项目包括散步、游泳、蹬车等。但不推荐跑步、跳舞和体育运动等。因害怕融合失败而放弃训练的做法是完全错误的。尽管医生对训练的方法和强度有不同的观点，但研究表明良好的术后康复训练对提高融合率和手术效果是十分有利的。具体的训练项目应根据患者术后的不同阶段和植骨融合的情况有针对性的加以选择。

患者提问： 疾病:16号晚上8点外伤，腰一骨拆，脊髄受损，病情描述:现在是大小便失禁，右腿肌力2级，左腿差些，我过去可以找您吗？希望提供的帮助:我打算到您那边去康复，估计大概要多长时间，多少钱？我现在应该注意什么？所就诊医院科室:安徽省立医院 脊柱外科用药情况:药物名称:在输液服用说明:具体不清北京博爱医院脊柱脊髓外科李想回复：您好。根据片子的表现应该是胸腰段脊柱骨折脱位合并脊髓损伤。这种患者一般表现为下肢的感觉障碍，运动障碍以及大小便障碍。早期的治疗是以手术为主，主要是为解除神经压迫，恢复脊柱稳定性。手术后病情稳定了就即可开始接受康复治疗。治疗的目的主要是避免出现脊髓损伤相关的并发症，为神经功能恢复创造条件。北京博爱医院脊柱脊髓外科李想回复：具体康复治疗的时间根据病人的情况而有所不同。一般来说脊髓损伤患者在伤后1年之内是神经功能恢复最快的阶段，1年以后神经功能相对稳定，变化就不会很大了。但并不是说这1年您都需要在医院里住院。对于您的情况我们的经验3到6个月的住院时间基本可以达到康复治疗的目的，建议家属在住院期间要学会脊髓损伤的护理办法，毕竟患者康复的最终目的要回归家庭，因此家属学会护理也很重要。康复治疗的费用大概每个月3到4万左右。北京博爱医院脊柱脊髓外科李想回复：考虑患者年轻，目前下肢还有部分神经功能保留，建议病情稳定后早期开展康复治疗，为神经功能恢复创造条件。患者提问： 我现在不知道在哪里康复好患者提问： 李主任我真的一定要站起来帮我北京博爱医院脊柱脊髓外科李想回复：我不能说哪里最好。建议患者到专门针对脊髓损伤康复的医疗结构接受治疗。目前很多综合性医院也建立了康复科，您都可以去咨询。北京博爱医院脊柱脊髓外科李想回复：对于患者的就医心情我可以理解，但有一点需要提醒您，从科学的角度讲，脊髓一旦损伤想完全恢复基本是很难的。只不过有些患者损伤程度轻，恢复的好一些，有些损伤严重的患者，即使接受了康复治疗，恢复的程度也很有限。您一定要相信科学，不要受一些不实信息的干扰。患者提问： 谢谢患者提问： 我到您那边去！北京博爱医院脊柱脊髓外科李想回复：每周四上午专家门诊，您也可以让家属带着病历资料先过来咨询。北京博爱医院脊柱脊髓外科李想回复：好的。患者提问： 过去您给我看看患者提问： 就是太远不知道怎么坐车好北京博爱医院脊柱脊髓外科李想回复：至于转运需要坐什么车，最好的是从当地坐救护车过来。但如果患者病情比较平稳，也可以做卧铺或者飞机过来。北京博爱医院脊柱脊髓外科李想回复：好的，有需要随时联系。

颈椎病患者手术以后的康复训练十分重要，直接影响着患者今后的工作、学习和生活。在手术创伤反应期过后，患者若病情平稳，康复训练即可开始进行。（一）：呼吸功能训练肺部并发症是颈椎手术术后常见的并发症。术后卧床期间应鼓励患者进行深呼吸及主动的咳痰训练，防止肺不张及肺部感染，条件允许应鼓励患者尽早下床活动。颈椎病患者在术后3-5天即可在颈围领的保护下下床活动，佩带颈围领的时间一般为8周。（二）：项背肌力量训练颈椎病患者术后颈椎曲度的保持对手术治疗的效果具有重要意义。术后3个月内尽可能去枕平卧；侧卧时可垫薄枕，避免颈部过度侧屈。对颈椎后路手术的患者，因术中需剥离椎旁肌导致颈椎后伸力量减弱，因此术后应尽早开展项背肌力量训练，保证颈椎的生理曲度。进行颈椎锻炼时，两肩的位置应基本固定。具体项目如下：1、颈椎单一动作：所谓颈椎单一动作，是指进行颈椎锻炼时基本动作的运行方向。颈椎屈：身体保持站立姿势，闭嘴，低头，下颌内收尽量贴近胸，两眼看胸；吸气时用力，颈椎屈肌保持紧张状态，呼气时颈椎屈肌放松。反复练习几次后，恢复预备姿势。颈椎伸：身体保持站立姿势，闭嘴，抬头，眼睛尽量向后上看；吸气时用力，颈椎伸肌保持紧张状态，呼气时颈椎伸肌放松。反复练习几次后，恢复预备姿势。颈椎伸还有一种动作，其动作与上述要求基本相同，只是要求练习时嘴要微微张开。颈椎侧屈：头偏向左侧（或右侧），眼睛向前平视；吸气时颈椎侧屈肌用力，呼气时放松。反复练习几次后，恢复预备姿势。颈椎回旋：头向左侧（或右侧），眼睛向同侧后方平视。吸气时用力，呼气时放松。反复练习几次后，恢复预备姿势。2、颈椎组合动作：所谓颈椎组合动作，就是在合理的运动条件下，把屈、伸、侧屈、回旋的基本动作按先后顺序进行两两组合，目的是通过牵拉不同部位，使平时很少运动的肌肉韧带得到锻炼，提高颈椎的协调性，进而达到对颈椎进行全方位锻炼的目的。3、颈椎混合动作：所谓颈椎混合动作，就是把多个基本动作和组合动作连贯起来进行练习，主要目的是提高颈椎的协调性。（三）：肢体功能训练颈椎病的患者多数有双手精细动作和下肢行走能力的下降，术后应加强相应的功能训练。尤其是手部的活动，如对指、分指、抓拿等动作应着重加以训练。步行能力应由借助行走逐渐过渡到独立行走。同时要病人进行作业治疗和生活自理训练。（四）：对于有二便功能障碍的患者可与相关科室协商共同来解决。

腰椎爆裂骨折的手术治疗李想 洪毅下腰椎部位椎管内容纳的是马尾神经，其在损伤后的功能恢复方面与一般的脊髓损伤不同，而是类似于外周神经损伤，换句话说就是相对预后较好。马尾神经的损伤更多的是发生在损伤当时椎管压力的急剧增高，而不是损伤后骨块的压迫。因此多数研究都显示，神经损伤程度与椎管占位率之间没有必然的联系。我曾经总结过我们科过去10年的腰椎骨折病理，有2例患者椎管几乎完全被骨块占据，但患者或者仅有轻微的神经损伤，且后期恢复良好。而胸腰段脊柱椎管内容纳的是圆锥或脊髓，因此对于腰椎骨折患者，手术减压的治疗效果似乎会更为肯定一些。虽然本组病例未出现手术后神经损伤加重的现象，但目前对于下腰椎骨折手术适应症的争论似乎比胸腰段骨折还要激烈。Finn CA等人的研究显示对于第5腰椎爆裂骨折的患者在卧床2周后佩带支具下床活动可取得良好的治疗效果，未出现前凸角度丢失及神经损伤加重的病例。Eric A在对比了下腰椎爆裂骨折手术和非手术治疗的效果后发现，手术治疗并未取得比保守治疗更好的效果，反而具有较高（41%）的再手术率。但本组病例中骨折脱位者占36%，爆裂骨折占50%，因此接受手术治疗的患者比例较高，占82%。目前对于三柱损伤导致严重脊柱不稳以及神经功能进行性加重的病例，多数临床医生还是倾向于手术治疗。对于合并多发骨折或因为各种原因不能耐受支具的患者，从早期康复减少并发症的角度也建议手术治疗。但对于没有神经损伤，局部畸形较轻，椎管内占位不严重的病例多数文献还是支持采取保守治疗的方法。典 型 病 例

李想、洪毅前言胸腰段脊柱是脊柱骨折的好发部位，早期漏诊或处理不当常会出现迟发性后凸畸形。对于畸形进展、疼痛严重以及出现神经损害症状进一步加重的迟发性胸腰段创伤性后凸畸形患者常需接受手术治疗。相对于其他原因引起的后凸畸形，创伤性后凸畸形治疗方法的选择争议更大，对脊柱外科医生来说是一个重大挑战。前路手术可达到骨性融合、防止侧凸进展和缓解局部疼痛的效果。但最近的研究显示，相对于前路手术，后路脊柱截骨手术具有出血少、手术时间短、矫形效果满意的优点，是目前治疗胸腰段创伤性后凸畸形的最常采用的治疗方法。目前的文献多侧重于关注创伤性后凸畸形的手术治疗效果，而很少关注创伤性后凸畸形产生的原因；在治疗方法的选择上多根据后凸角度的大小采用某一种后路截骨方式，而较少关注患者初始骨折类型、出现后凸畸形时椎体和临近节段间盘损伤和退变的程度、脊髓损伤的情况以及医疗水平。在本研究中，我们对过去6年中收治的创伤性后凸畸形患者的临床资料进行回顾，分析胸腰段创伤性后凸畸形产生的原因，并探讨根据患者初始骨折类型以及产生后凸畸形时脊柱脊髓病理情况选择手术方式的可能性。一般资料2006年至2011年我科共收治疼痛性创伤性后凸畸形患者7例，其中男3例，女4例。平均年龄31.7岁（21-42岁）。所有患者受伤早期均于外院行手术治疗，本次手术距初始受伤时间平均为月（月）。损伤机制包括高处坠落伤4例，交通肇事上2例，重物直接砸伤1例。骨折类型根据Denis分型，爆裂骨折4例，其中累及胸12；骨折脱位3例，其中T12/L1。根据AO分型4例患者为A3型损伤，1例为B2型损伤，2例为C2型损伤。根据患者共采用3种方法对后凸畸形进行矫正，包括后路PSO截骨、VCR截骨以及前后路联合手术。具体手术方法的选择见病例介绍。外科技术：本组病例主要采取两种后路截骨方式，PSO和VCR。初期病例的对于初始骨折类型为爆裂骨折的患者，行矫形手术时拟截骨节段椎体前方结构保持完整，MRI提示拟截骨临近节段间盘为中等程度退变者，采用PSO截骨的方式。具体方法为采用后正中入路暴露后方结构，首先于拟截骨节段上下各2个节段置入椎弓根螺钉。然后切除拟截骨节段棘突、椎板、双侧小关节并暴露椎弓根，以椎弓根为指引刮除椎体内松质骨结构，注意保持椎体前缘的完整性。为防止截骨面闭合时挤压神经根，最终应切除椎弓根部位的皮质骨结构。将连接棒预弯后通过矫形操作矫正后凸畸形，闭合截骨面。探查确认椎板下方无神经压迫。行后方植骨融合。对于初始损伤类型为骨折脱位型的患者；来我院就诊时骨折椎体已经发生明显爆散，且临近节段间盘退变明显，椎间隙塌陷的患者，采用VCR方法矫正后凸畸形。常规方法暴露后方结构，于截骨节段上下各2个节段植入椎弓根螺钉，在切除后方结构以及椎体的同时，还要切除上下临近节段间盘组织，同时经后方植入椎间钛笼。矫形结束后于钛笼周围及横突间进行植骨。病例展示病例1：女性，40岁。因车祸导致腰1爆裂骨折，AO分型A3型，无神经损害症状。早期于外院行后路腰1椎板切除。术后卧床3个月，离床活动后逐渐出现进行性后凸畸形。在术后8年时后凸畸形已经相当明显，患者对于外观很不满意，同时还出现明显的腰背部疼痛，影响正常的生活及工作，VAS评分6分。就诊于我院门诊决定接受手术治疗。神经学检查未见神经损害体征，影像学结果提示为后路椎板切除、双侧小关节部分切除术后改变，局部cobb角45°。由于是初次收治此类患者，我们为患者进行了后路经椎弓根截骨，上下各2个节段的固定及融合。术后神经功能无损伤，未出现其他并发症。术后即刻cobb角矫正至3°，外观畸形得到明显改善。术后2年随访提示植骨融合良好，内固定无松动断裂，矫正度数有5°左右的丢失。MRI提示截骨水平上下相邻间盘有明显的退变，椎间隙发生明显塌陷，并出现自发性融合表现。患者对手术治疗效果感到满意。病例2：女性，35岁，高处坠落导致胸12腰1骨折脱位，AO分型B2型，神经损伤AIS A级。患者初次手术接受了前路胸12椎体次全切，椎间钛笼植入，钛板内固定术。初次手术复位欠佳，局部残留后凸畸形，cobb角30°，同时表现为中度程度的腰背痛。患者家属对于复位效果不满意，并担心后凸畸形进展，强烈要求再次手术。来我院就诊时距初次手术3个月。考虑后方小关节骨折块的阻挡是影响复位的主要因素，因此应考虑行后方小关节切除。但患者已行前路融合3个月，为此我们先行前路手术，暴露钛笼并打断钛笼与终板之间的骨桥，维持钛笼于原位，闭合伤口。翻身至俯卧位，自后路暴露脊柱，于骨折节段上下各2个节段植入椎弓根螺钉，切除脱位的小关节突，安装预弯好的连接棒，通过加压操作矫正后凸畸形。术后未出现神经损伤平面无上升，术后cobb角矫正至3°。术后1年随访提示植骨融合良好，内固定无松动断裂，矫正度数有5°左右的丢失。腰背部疼痛改善至3分。患者对治疗效果满意。病例3：男性，26岁。高处坠落导致腰1、2骨折脱位，T10脊髓损伤，圆锥综合征，AIS=B。患者初次行后路长节段固定，术后5个月出现螺钉断裂，伤口深部感染，被迫取出内固定，行伤口清创，置管冲洗。虽然最终伤口愈合，但出现明显的骨折椎体塌陷，进行性后凸畸形，感觉功能较前减退。伤后15个月时来我院就诊，此时患者后凸畸形已经相当明显，cobb角30°，伴随有明显的腰背部疼痛，无法维持较长时间的坐位及站立，难以开展正常的康复训练。同时神经损害症状进一步加重，仅鞍区有感觉保留。术前影像学结果提示腰1椎体爆散，腰1、2间盘损伤明显。患者在伤后16月时在全麻下行后路胸12、腰1全脊椎切除，上下各1个节段的固定及融合。术中出现硬膜损伤，但最终伤口愈合良好。术后即刻cobb角矫正至30°，无其它围手术期并发症。术后1年随访骨性融合良好，矫正效果维持，患者腰背痛得到明显改善。感觉功能有进一步恢复。

李想 洪毅1：下颈椎骨折的分型创伤患者发生颈椎骨折的机率为3%。颈椎骨折的同时常伴有神经的损伤，包括根性损伤和脊髓损伤。随着外科技术的不断进步以及对脊髓损伤病理生理机制研究的不断深入，对于有脊柱不稳且伴有神经损伤患者进年倾向于手术治疗。手术治疗的目的在于是解除压迫、尽可能恢复神经的功能，重建一个长期稳定、无痛的脊柱。手术治疗的效果及手术方法的选择有赖于对脊柱不稳的正确判断。脊柱分型的目的除了对骨折作出详细的描述外还应该对脊柱不稳作出准确的评估。目前对于颈椎骨折的分型主要依据以下三个方面：损伤机制；损伤的形态特点；颈椎不稳的程度。有些分类包含上述两个方面的内容。1．1：根据损伤机制分类根据损伤机制进行分类主要是根据影像学表现来推测患者受伤当时所承受损伤载荷。Allen分型是这方面的代表。根据创伤的作用机制及形态特点，下颈椎骨折共分六型：1 屈曲压缩型（compression flexion CF）：1．1 CF I度这类损伤包括椎体前上缘变钝，轮廓显现为圆形，没有明显的后方韧带复合结构损伤。1．2 CF II度 在CF I度损伤变化的基础上，椎体前方的结构倾斜，高度丢失，呈现为椎体前下方“鸟嘴样”改变，下终板凹面加深，椎体可出现垂直骨折线。1．3 CF III度 在CF II度的基础上，骨折线从椎体表面斜行通过椎体一直到下方的软骨下板，并伴随“鸟嘴样”骨折。1．4 CF IV度有椎体变形和“鸟嘴样”骨折，表现为椎体边缘后下方在相关的运动节段向椎管内的移位(< 3ram )。1．5 CF V度 可以包括CF III度骨损伤，以及椎体后方向椎管内的移位，椎弓保持完整，小关节面分离，损伤节段椎体边缘后下方向椎管内移位(~3mm)。这种移位表明前方韧带复合结构的后侧和整个后方韧带复合结构损伤。“鸟嘴样”骨折位于前方，上位椎体的下后方边缘后移接近下位椎体的椎板。2 屈曲牵张型(distractive flexion，DF)2．1 DF 1度DF 1度包括后方韧带复合结构损伤，且在损伤水平棘突明显分离，小关节有在屈曲状态的半脱位，因此也有人称之为“屈曲扭伤”，类似于在CF I度中的表现。此外，偶尔在下位椎体运动节段有更严重的压缩损伤，与屈曲压缩损伤(CF)早期的某一个模式相符合。2．2 DF II度DF II度损伤是单侧的关节突脱位(关节突交锁、关节突脱臼)。后方韧带损伤的程度在早期的X线影像学检查中可能不明显，这是因为部分后纵韧带损伤导致关节脱位，很少同时发生前后方韧带复合结构损伤L6 ]。此类损伤中，棘突的后方可能有小碎骨片的移位。2．3 DF III度 DF III度损伤包括双侧关节的脱位，有5O 的椎体向前移位，上位椎体的关节突可能移位到下位椎体关节突前方，也可能呈现“栖息”状；下位椎体的前上缘可有或无变钝表现[6]。2．4 DF IV 度DF IV 度损伤的椎体可以完全向前脱位或者运动节段极度不稳，呈现为“浮动椎”。3 伸展压缩型(compressive extension，CE)3．1 CE I度CE I度损伤包括单侧椎弓骨折，伴或不伴有椎体向前的移位。椎弓损伤可能包括骨折线通过关节突的线性骨折、关节突的压缩、同侧椎弓根和椎板骨折或者同侧关节突骨折，可伴有旋转移位。3．2 CE II度 临近椎节多处椎板骨折，双侧椎板骨折。1．3．3 CE III度和IV度 CE III度包括双侧椎弓角区骨折，即关节突、椎弓根、椎板的骨折，不伴有椎体移位。CE IV 度包括双侧椎弓骨折，伴有椎体部分向前移位。3．4 CE V 度CE V 度损伤包括双侧椎弓骨折且伴有整个椎体向前移位，骨折的椎弓后部结构不发生移位，椎弓前方随椎体向前移位，在两个不同的椎体节段发生韧带损伤和前后韧带复合损伤，相临的下椎体前上部受向前移位的椎体作用，呈切割样骨折(此为特征性X线表现)。4 侧方屈曲型(1ateral flexion，LF)4．1 LF I度LF I度损伤包括不对称性压缩骨折伴随同侧椎弓骨折，椎体在前后方没有移位，断层摄影显示关节突和椎弓角部骨折，椎体可以发生垂直骨折。4．2 LF II度LF II度损伤可伴有椎体侧方不对称性压缩和同侧椎弓骨折，以及前后方移位、后侧韧带损伤和关节突分离。在一些病例中，同侧压缩和后侧椎弓撕脱骨折可同时存在。在运动节段中，椎体中心可有轻微压缩损伤并伴有关节突部位松质骨压缩损伤。5 伸展牵张型(distractive extenxion，DE)5．1 DE I度DE I度损伤包括前方韧带复合结构损伤、椎体横行非变形骨折，X线检查显示为损伤节段的椎间隙明显增宽。5．2 DE II度DE II度包括前后韧带复合结构损伤、损伤节段上位椎体向后移位进入椎管。这类损伤通常可自动复位，X线检查显示移位<3mm。6 垂直压缩型(vertical compression，VC)1．6．1 VC I度VC I度损伤包括椎体上下缘软骨板骨折，呈“吸杯状”畸形。1．6．2 VC II度VC II度损伤为椎体上下软骨板骨折伴“吸杯状”畸形，骨折线通过椎体，但移位很轻微。1．6．3 VC III度VC III度损伤包括椎体骨折移位，椎体后缘骨折片可进入椎管，有时椎弓、韧带无损伤，有的粉碎性骨折可合并韧带损伤；若仅有一些大骨折片，则椎体骨折情况同CF中所见相似，但椎体后方骨折块可能进入椎管。在一些病例中，亦有椎弓完整，韧带无损伤的现象。但在另外一些病例中，可出现椎弓粉碎骨折伴随后方韧带复合结构损伤。在椎弓骨折的病例中，韧带撕裂的平面位于骨折椎体和其下方椎体之间。VC III度椎弓完整的病例中，损伤节段可发生急性向前成角移位[9]。VC I度和VC II度中发生移位的类型与整个椎体受到的垂直压缩力相关，与斜向下方或后方的外力无关。VC III度中，整个椎体受到压缩外力的作用，移位轴线位于后方，骨折块可能进入椎管。在屈曲压缩骨折中，这个现象是看不到的。在VCIII度中，不伴有椎弓骨折的病例不发生移位，表明伸直或剪切损伤贯穿后方结构，伴有椎弓骨折的病例在骨折节段和其下方发生较大移位。1．2： 根据损伤后的形态学分类形态学分类是根据损伤后的X线片、CT、MRI等影像学表现进行分类。有些特定的词语用于形态学描述，如爆裂骨折、撕脱骨折、骨折脱位等。此种分类以Copper分类为代表。1 屈曲一脱位型：屈曲一脱位型潜在不稳定性，包括跳跃性的双侧或单侧平面脱位。外力可分为移位、旋转或牵张，导致明显的后方韧带损伤及微小的前柱骨折。旋转及牵张外力亦可导致单侧小关节的不全脱位。颈椎侧位x光片上，椎体移位小于矢状面上椎体直径的一半。显著的牵张和屈曲外力可导致双侧小关节不全脱位，同时伴有显著的神经损伤。侧位X光片显示，半脱位的程度超过椎体前后径的1／2。2 屈曲一压缩型：椎体前方的压缩损伤可导致此类损伤(即受伤时颈部处于前曲状态或颈椎处于极度屈曲状态)。前方压缩可使后方结构牵张受损，伴有后方结构增宽，棘突间距离加大，通过X 光片了解前方压缩的程度，可判断后方韧带结构的损伤程度。一些学者认为，前方压缩>5O 9／6便可认为颈椎不稳 。3 压缩一爆裂型：压缩一爆裂型骨折在颈椎后方轴向骨折中并非常见类型，可包括简单的贯穿椎体矢状面的骨折，依据外力的大小及方向，也可呈现“泪滴样骨折”。涉及到椎体后方的骨折和进入椎管的骨块常造成神经系统的损伤，而通过椎体后方的矢状面骨折可能无神经损伤。4 后伸损伤：脊柱或脊髓后伸损伤的患者常伴有脊柱关节僵硬(但年轻人一般不伴有脊柱关节僵硬)。受到高能量损伤的患者也可发生此类损伤。这类损伤可无影像学上的骨折，也可表现为后方椎板骨折伴随前纵韧带的撕裂和椎体的退行性病变1．3：颈椎骨折严重性评分（Cervical Spine Injury Severity Score）最近又有学者将形态学描述和颈椎不稳的判定相结合推出了新的颈椎骨折分型：颈椎骨折严重性评分（Cervical Spine Injury Severity Score）。形态学描述：这种分型将颈椎分为四柱，分别为前柱、左侧柱（left pillar）、右侧柱（right pillar）、后方骨韧带结构复合体。前柱包括椎体、椎间盘、纤维环及前后纵韧带。侧柱包括椎弓根、关节突、侧块及关节囊。评分时左右侧柱分开评分。后柱包括椎板、棘突、棘上韧带、棘间韧带、项韧带和黄韧带。同时对每一柱可能发生的骨折都作了具体的描述。稳定性评分：颈椎骨折严重性评分。采用VAS对各柱骨及韧带损伤的程度进行评分。以CT矢状位和水平位断层为评定标准。例如无移位的骨折为1分，而完全的韧带撕裂或骨折移位大于5mm则为5分。各柱分别评定，总分0-20分。对于有多发颈椎骨折的患者取损伤最严重的节段进行评分。研究发现这种分型方法简单易行，且有较高的信度和效度，值得进一步推广。2：下颈椎骨折的治疗原则对于下颈椎骨折治疗的争论主要有两个方面，一是手术时机的问题，二是脱位/骨折脱位患者手术入路、手术方法的选择问题。本节仅对上述两点加以阐述。2．1：手术时机问题手术减压的时机和效果问题一直以来存在较大的争议。动物实验结果显示，早期减压可减轻继发性脊髓损伤的程度，显著提高脊髓损伤后神经功能的恢复。但这一观点在临床实践中一直存在较大争议。Papadopoulos等对91例颈脊髓损伤患者进行随访，结果发现，在66例伤后9小时内接受手术减压的患者中有39例患者的神经功能得到不同程度的恢复，而保守治疗的25例患者中有6例患者的神经功能得到恢复。两者间有显著性差异。La Rosa等对1966年至2000年的有关文献作了回顾后发现，对于不完全脊髓损伤患者，与延迟减压（超过24小时）和保守治疗相比，早期减压（伤后24小时内）可获得更好的神经功能恢复。与此相反，也有一些学者对上述观点提出置疑，认为早期手术减压并未对患者的神经功能产生明显的提高。除了神经功能的恢复问题外，早期手术可能是否增加患者的并发症也是争论的焦点。颈脊髓损伤患者伤后出现的心肺系统功能的改变会增加麻醉和手术的风险。然而现代医疗技术已经使这种风险降到较低的水平。Waters等人通过对2204例患者的回顾研究发现，与保守治疗相比，手术治疗并未增加患者并发症的发生率。在一项前瞻性、随机性研究中Vaccaro等人研究发现，早期手术和晚期手术的患者在术后ICU的滞留时间和住院康复治疗时间上无显著差异。但Mc Kinley等报导，和延迟手术相比，早期手术可缩短患者的住院时间，减少肺部并发症的发生，但并未对神经功能的恢复产生明显的影响。可见由于各种研究设计上的差异，对手术减压的时机和效果问题是很难作出明确判断的。目前加拿大Toronto大学和美国的Thomas Jefferson大学以及Spine Trauma Study Group正在开展一项多中心、前瞻性研究，探讨早期减压手术（伤后24内）和晚期减压手术（超过24小时）对脊髓损伤后功能恢复的影响。由于伦理方面的考虑，患者无法随机分组。整个实验预计收治450名患者，目前正在进行中。综合上述观点，目前对于脊髓损伤特别是颈脊髓损伤的手术减压和手术效果问题还没有一个明确的观点。一般认为，伤后24小时内行减压手术是相对安全的。对于脊髓损伤后神经功能进行性加重的患者也建议尽早手术治疗。早期手术并未显著增加脊髓损伤患者并发症的发生率。2．2：颈椎脱位/骨折脱位患者手术入路的选择问题虽然关于复位过程中神经损伤加重的兵力也偶见报导，但对于下颈椎双侧关节突绞锁的患者目前较为一致的观点还是实现快速复位。但对于复位后是采取前路固定还是后路固定仍存在较大争议。一般认为，前路手术体位改变少，可减少因体位变动造成的脊髓进一步损伤；可进行直接彻底的减压；可恢复颈椎正常的椎间高度和生理曲度，且融合节段少，对颈椎活动度影响较小。也有学者利用前路手术一次性实现复位和植骨融合两个目的。并取得较好的效果。随着脊柱内固定器械的发展，颈椎椎弓根螺钉技术得到广泛的应用，特别是脊柱导航技术使颈椎弓根螺钉植入的安全性大大提高。生物力学结果显示即使是颈椎三柱受累的患者椎弓根螺钉仍然能提供较好的生物力学强度。因此近年来复位后采取后路固定方法的报道日渐增多。对于难复性的脱位患者来说，后路手术可直接解除关节突的绞锁，必要切除部分上关节突，实现直接复位。而对于骨折脱位的患者，关节突间的碎骨块往往是影响闭合复位的因素，单纯前路手术难以恢复颈椎的正常生理曲度。而通过后路手术则可以很容易的清除这些影响复位的因素。同时后路手术入路相对简单，且不受气管切开等因素的影响，相比前路手术具有一定的优势。

李想 洪毅人们对胸腰椎骨折分型的研究已经有75年的历史。一个良好的分类系统可以帮助临床医生准确的描述骨折的情况，选择合适的手术方案，以及准确的判断患者的预后。同时在一个统一的分类系统下也有助于对不同的治疗方法进行比较。胸腰椎骨折分型的演化体现了学者对脊柱不稳的认识程度的不断深入。即便如此这些分型系统在临床工作中的实用性和可靠性仍值得进一步探讨。1：早期脊柱骨折分型研究1929年德国学者Bohler首先制定出胸腰椎骨折的分型系统，并将其分为5型：压缩骨折、屈曲牵张型损伤、伸展型损伤、剪切力骨折和扭转性损伤。此后出现的分型系统包括Watson-Jones和Nicoll在此基础上试图进一步对骨折的形态进行描述，明确脊柱不稳的概念，并指导临床治疗。Watson-Jones认识到后方韧带结构对维持脊柱稳定性的作用，并最先提出脊柱不稳的概念。在此基础上，Nicoll通过对152例患者的分析，将脊柱骨折分为4型：前方楔形压缩骨折、侧方楔形骨折、骨折脱位、单独的椎弓骨折。Nicoll首次提出“柱（columns）”的概念，并分析了各柱在损伤发生机制和维持脊柱稳定方面的作用。同时Nicoll还分析了神经损伤与脊柱不稳和畸形的关系，为指导临床治疗提供了依据。2：脊柱两柱理论及相关分型（AO分型）Holdsworth于1963年提出了新的胸腰椎骨折分型。Holdsworth将脊柱骨折分为稳定骨折和不稳定骨折，其中后柱结构的破坏预示着脊柱不稳。稳定骨折包括：楔形压缩骨折；压缩性爆裂骨折。不稳定骨折包括：脱位；伸展型骨折脱位；旋转型骨折脱位。对每一种骨折类型都提出了相应的治疗原则。Whitesides等对Holdsworth的概念作了一定程度的修改，以创伤机制为原则建立了脊柱两柱理论。在两柱理论中，后纵韧带之前的所有脊柱结构称之为前柱，主要的作用是抗压力。而椎弓，关节突关节和后方韧带结构复合体被称之为后柱，主要的作用为抗张力。而与两柱理论联系的比较密切，应用较为广泛的分型则是由瑞士学者Magerl等人提出的胸腰椎骨折的AO分型。1994年瑞士学者Magerl等人发表了胸腰椎骨折的AO分型。这种分型主要基于脊柱损伤的病理形态学特点。作用于脊柱外力主要可分为三种。1：压缩外力，可引起压缩性或爆裂性骨折。2：牵张外力：可引起横向结构的损伤。3：轴向扭转外力：可引起旋转性损伤。依上述三种损伤力学机制将胸腰椎骨折分为三型。进而再依据形态学特点将各型再细分为不同的亚型；利用更详细的形态学所见可再细分为次亚型，以达到对几乎所用创伤的精确描述。与其他AO分型类似，这种分型也采取了3—3原则，而且损伤的等级是根据损伤的严重程度从上向下逐渐排列的。分型中所提到的“柱”的概念引用的是Whitesides所描述的两柱理论，单纯的横突或棘突骨折未包括在内。A型损伤的特点是椎体骨折，后柱基本没有损伤。B型损伤主要描述的是一种前方（B3）或后方（B1，B2）椎体结构间距增大的横贯性损伤。此外，B1及B2亚型损伤主要依靠其前方损伤的类型进行划分，这可能是间盘损伤或A型骨折中的椎体骨折。此种B型损伤主要根据后方结构是否破坏进行诊断，但进一步的分型则要根据前方结构损伤的情况来定。C型损伤是轴向扭转外力造成的损伤，而且往往是在A型和B型损伤基础上外力继续作用的结果。因此A型和B型损伤是大多数C型损伤进一步分类的基础。此外，剪切力并伴有扭力的损伤也包括在C型损伤中。A型损伤仅累及前柱，B型和C型损伤则累及前后两柱。3：脊柱三柱理论及相关分型（Denis分型和McAfee分型）早期的分型主要是基于普通X线检查结果。而随着CT的广泛应用，人们对脊柱骨折的损伤机制也有了更为全面和深入的认识。Denis指出，单独的后方韧带结构复合体损伤不足以产生脊柱的不稳定，但后方韧带结构复合体连同后纵韧带和纤维环后方结构的损伤则会导致脊柱的不稳。因此1983年Denis提出了脊柱“三柱理论”，强调中柱结构对维持脊柱稳定性的重要作用，并据此提出胸腰椎骨折的Denis分型。这也是在国内得到广泛应用的分类系统。脊柱前柱包括前纵韧带、纤维环和椎体的前半部；中柱包括后纵韧带、纤维环和椎体的后半部；后柱的组成与Holdsworth观点相同，包括后方骨结构复合体（椎弓）和韧带结构复合体（棘上韧带、棘间韧带、小关节关节囊、黄韧带）组成。具体分型情况如下：3．1：Denis分型Denis通过对412例胸腰椎患者的研究将所有胸腰椎骨折分为主要损伤（major injuries）和次要损伤(minor injuries)。主要骨折又分为多种亚型，具体情况如下：1：压缩骨折（compression fractures）：197例。前柱在压缩载荷下发生损伤，中柱作为铰链保持完整，严重病例后柱可发生部分撕裂。2：爆裂骨折（burst fractures）：59例。轴向载荷导致前中柱同时损伤引起的骨折称爆裂骨折。在X线片上可表现为椎体后缘高度丢失，有骨块自单侧或双侧终板位置突入椎管，椎弓根距离增宽，椎板骨折，小关节张开。CT检查主要表现为椎体后缘破裂，并有骨块突入椎管，这是鉴别爆裂骨折和压缩骨折的重要依据。同时可以发现椎弓根距离增宽，椎板骨折，小关节张开。3：安全带损伤（seat-belt-type injuries）：19例。在这种损伤中，屈曲暴力（有时还有牵张力）作用到脊柱的中柱和后柱而产生张力，并引起相应部位的损伤。前柱的前半部分在压缩载荷下可发生部分损伤，但并未丧失作为载荷支点的作用。这一点可用于与骨折脱位的屈曲型损伤相鉴别，在后一种损伤中前柱的铰链作用也丧失。X片可表现为棘突间距离增加，椎弓根、横突出现水平方向的骨折，关节峡部骨折。同时椎体后缘高度增加，椎体后壁骨折，椎间隙后方张开。由于骨折线是水平方向的，因此CT检查有时会表现为完全正常，这时就需要作矢状位断层来进一步明确诊断。4：骨折脱位（fracture dislocations）：67例。这种损伤因压缩力、张力、旋转力和剪切力导致的脊柱三柱受累，同时引起脱位和半脱位。根据骨折形态及特点又分为三型。A型：屈曲旋转型（flexion rotation）：后柱和中柱在旋转暴力作用下完全损伤，前柱在压缩和旋转暴力的联合作用下导致椎体前方楔形变，前外侧骨膜部分撕裂，残存的前纵韧带自下位椎体上撕脱。屈曲旋转型损伤可以经过间盘（伴随有下位椎体不同程度的楔形变），也可以通过椎体本身。B型：剪切力型骨折脱位（shear type of fracture dislocations）：所有三柱包括前纵韧带均受累。剪切力作用最常见的方向是由后向前（PA），偶尔也有由前向后的（AP）。后前型损伤中脱位上方的椎体向前移位，同时伴有脱位上方多节段椎板、棘突的骨折以及脱位下位椎骨的上关节突骨折。前后型损伤中上位椎骨相对于下位椎骨向后移位，因此其椎弓通常是完整的。有时在CT中可看到上位椎骨的前缘卡在下位椎骨的上关节突位置。C型：屈曲牵张型骨折脱位（fracture dislocation of flexion distraction type）：这种损伤类型与安全带损伤较为相似，脊柱的中后柱在张力作用下张开，但同时其整个的纤维环均受累，上下节段间发生脱位或半脱位。Denis关于脊柱不稳的阐述具体如下：一度不稳（机械性不稳）：严重的压缩骨折和安全带损伤属于此种类型。前者因后方韧带结构复合体的损伤是脊柱以中柱为支点发生弯曲（buckle），后者因中后柱的损伤使脊柱以前柱为支点发生弯曲。这种不稳并不会引起急性的神经损伤。治疗可选择伸展位支具固定，特定情况下可选择手术治疗。二度不稳（神经性不稳）：尽管存在争议，爆裂骨折，即使是无神经损伤的爆裂骨折，也属于此种类型。理由是轴向载荷使脊柱中柱受累并突向椎管，神经损伤即可以发生在损伤当时，也可由椎管内的持续压迫所引起。支具仅可以控制一定程度的屈伸和旋转，但无法控制轴向载荷。在保守治疗的29例患者中有6名出现迟发的神经损伤加重就属上述原因。虽然对于爆裂骨折在治疗方法上存在争议，但医生应将上述危险向病人交代。三度不稳（机械性和神经性不稳）：骨折脱位和伴有神经损伤的严重的爆裂骨折属于此种类型。这种不稳很容易出现骨折的继续移位和神经损伤的进一步加重。手术治疗的目的就是为避免出现上述两种情况。手术方法包括减压和固定。3．2：McAfee分型Denis三柱理论及胸腰椎骨折分型自推出后得到广泛应用。但也有学者认为Denis分型过于复杂，而且在分型中未考虑论生物力学的因素。McAfee在三柱理论的基础上，结合White和Panjabi的生物力学研究结果提出了新的胸腰椎骨折分型。此种分型主要CT检查结果确定中柱损伤的形态学特点，并拒此推断中柱受损时所承受的力的方式（轴向压缩、轴向牵张和横向移位）。结合上述特点McAfee将胸腰椎骨折分为六型：1：楔形压缩骨折：屈曲载荷仅累及前柱，椎体发生楔形变。很少有神经损伤。2：稳定型爆裂骨折：压缩载荷仅累及前中柱，后方结构完整。3：不稳定型爆裂骨折：前中柱在压力下受累，而后柱在压力、侧方屈曲或旋转力作用下也发生损伤，而无法承受张力，导致脊柱不稳。这种不稳有发生创伤后后凸畸形及加重神经损伤的危险。4：Chance骨折：屈曲力以前纵韧带前方为支点，而椎体后方在张力作用下发生水平方向的完全撕列。5：屈曲牵张损伤：屈曲力的支点位于前纵韧带的后方。前柱受到压力作用，而中后柱受到张力作用，三柱均发生不同程度损伤。中柱受累后可导致后纵韧带撕列或力量减弱。如果小关节关节囊撕列则有可能出现半脱位、脱位或关节突骨折。大多数的这种损伤都是不稳定的。6：水平移位损伤（translational injuries）：椎管序列完全受损，椎体之间发生水平方向的移位，三柱在剪切力作用下均发生损伤。McAfee认为中柱的损伤情况是决定手术方法的关键因素。如果中柱是在屈曲外力下损伤，CT横断位可显示椎管内有骨块占位，或矢状位断层可显示有游离骨块突入椎管。此时采用加压装置是绝对禁忌的。而如果中柱是在牵张力下损伤，则可以考虑应用加压装置。McAfee分型即《外科学》中所提到的胸腰椎骨折分型。4：胸腰椎骨折严重程度评分Vaccaro指出，目前存在的胸腰椎骨折分型主要侧重于对骨折形态的描述，而对指导临床治疗和判断预后缺少实质性的意义。通过研究Vaccaro等人发现，有三方面因素与胸腰椎骨折治疗方法的选择及预后关系密切。1：根据影像学结果所推测的脊柱损伤机制。2：后方韧带结构复合体的完整性。3：患者神经损伤的状况。通过对上述因素的综合分析，Vaccaro提出了胸腰椎骨折的严重性评分（Thoracolumbar Injury Severity of Score），即TLISS。TLISS分型系统对临床医生选择治疗方法和判断患者预后提供了很大的帮助，但也有学者认为，基于影像学结果所推测的脊柱损伤机制过于主观，应该采取一种更为客观的方式。为此Vaccaro等又对上述分型系统进行了调整，提出了胸腰椎骨折分型和严重程度评分（Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score）,即TLICS。这一分型系统主要是将TLISS分型中损伤机制一项改为对脊柱骨折形态的描述。脊柱骨折形态学表现与AO分型基本相似，分压缩、水平或旋转移位、牵张。爆裂骨折属压缩骨折的一种。通过对上述两种分型方法的对比研究发现，TLISS系统比TLICS系统具有更高的可信度，提示损伤机制可能是比损伤形态更有价值的一个评价指标。同时TLICS评分还可帮助临床医生选择手术入路。总的原则有如下三点：1：对于不完-全神经损伤的患者，在体位复位或开放复位中如果发现压迫来自于前方则采取前方入路。2：PLC的损伤通常需要后方入路。3：伴随有PLC损伤的不完全神经损伤患者要求前后路联合手术。TLISS手术入路选择神经状况后方韧带结构复合体正常损伤正常后路后路根性损伤后路后路不完全脊髓/马尾神经损伤前路前后路联合完全脊髓/马尾神经损伤后路（前路）后路（前后路联合）对于完全性脊髓/马尾神经损伤的患者有些医疗机构倾向于前路减压，以尽可能恢复神经功能，恢复椎体的支撑能力，改善脑脊液循环防止继发性空洞，并可以实现短节段固定。

腰椎爆裂骨折的手术治疗李想 洪毅与胸腰段脊柱（T11-L2）相比，下腰椎部位（L3-L5）具有特殊的解剖学特点和生物力学特性，临床发生的骨折的机率较小，且骨折后的临床表现，治疗效果及预后均有其特殊性。中国康复研究中心脊柱外科自1996年至2006年共收治此类患者32例，临床资料完整的共28例，包括男性22例，女性6例，平均年龄31.6岁（12-63岁）。我科同期收治脊柱骨折患者1519例，其中胸腰段骨折患者640例。下腰椎骨折占所有脊柱骨折患者的2.1%，为胸腰段骨折的5%。下腰椎脊柱（L3-L5）周围有坚强的髂腰韧带和较多的椎旁肌覆盖，且有骨盆环及髂嵴的保护，因此其发生骨折的机率要远小于胸腰段脊柱。其中第5腰椎爆裂骨折约占所有脊柱骨折的1.2%，是胸腰段骨折发生率的2.2%。而对于下腰椎骨折的确切发病率文献还没有明确的报道。本文回顾我科近10年的临床资料，共收治此类患者32例，约占同期收治脊柱骨折患者的2.1%，是同期收治胸腰段骨折患者的5%。但本组患者腰5骨折的发生率相对较少，占爆裂骨折的21%，腰4/5骨折脱位占骨折脱位组的40%。累及节段以腰3最为常见，占爆裂骨折的57%。这一结果与Eric A等人的研究结果基本一致。这可能与腰3临近胸腰段脊柱，且位置较高，缺乏髂嵴的保护有关。腰2以上的椎体具有一定的后凸成角趋势，同时身体的力线一般位于胸腰段椎体中心的前方，因此轴向载荷和屈曲暴力在胸腰段脊柱易产生后凸畸形。而腰3椎体位于腰椎前凸的顶点，即使腰椎处于屈曲状态，整个下腰椎也具有一定的前凸趋势。而且身体的力线一般位于下腰椎椎体中心的上方或后方，因此作用于下腰椎部位的轴向载荷不易产生后凸畸形。本组病例中也可以看到上述特点，即使严重的爆裂骨折或骨折脱位，骨折局部也很少出现后凸畸形，而且这种趋势不会随着时间的推移而改变，且与治疗方法的选择无关。随访的患者未出现前凸角度明显丢失的病例。下腰椎部位椎管内容纳的是马尾神经，其在损伤后的功能恢复方面与外周神经类似。马尾神经的损伤更多的是发生在损伤当时椎管压力的急剧增高，而不是损伤后骨块的压迫。因此多数研究都显示，神经损伤程度与椎管占位率之间没有必然的联系。本组就有2例椎管占位率近90%，但患者或者仅有根性损伤，或者最终恢复至D级。而胸腰段脊柱椎管内容纳的是圆锥或脊髓，因此手术减压的治疗效果似乎会更为肯定一些。虽然本组病例未出现手术后神经损伤加重的现象，但目前对于下腰椎骨折手术适应症的争论似乎比胸腰段骨折还要激烈。Finn CA等人的研究显示对于第5腰椎爆裂骨折的患者在卧床2周后佩带支具下床活动可取得良好的治疗效果，未出现前凸角度丢失及神经损伤加重的病例。Eric A在对比了下腰椎爆裂骨折手术和非手术治疗的效果后发现，手术治疗并未取得比保守治疗更好的效果，反而具有较高（41%）的再手术率。但本组病例中骨折脱位者占36%，爆裂骨折占50%，因此接受手术治疗的患者比例较高，占82%。目前对于三柱损伤导致严重脊柱不稳以及神经功能进行性加重的病例，多数临床医生还是倾向于手术治疗。对于合并多发骨折或因为各种原因不能耐受支具的患者，从早期康复减少并发症的角度也建议手术治疗。但对于没有神经损伤，局部畸形较轻，椎管内占位不严重的病例多数文献还是支持采取保守治疗的方法。另一个值得注意的问题是下腰椎骨折的患者常合并多发骨折，而又以腰椎另一部位的骨折和下肢骨折最为常见。虽然腰椎另一部位的骨折多数是比较稳定的压缩骨折或附件骨折，但对于需要手术的患者来说，应充分考虑此节段椎弓根钉的把持力，必要时延长固定节段。同时本组病例显示，此类患者均具有较好的行走能力，因此对于合并的下肢骨折一定要妥善处理，以免影响患者今后的行走能力。